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  • NEUTROPENIA: O QUE OCORRE QUANDO FALTAM CÉLULAS DA SUA PRIMEIRA LINHA DE DEFESA?
  • NEUTROPENIA: O QUE OCORRE QUANDO FALTAM CÉLULAS DA SUA PRIMEIRA LINHA DE DEFESA?

    Texto da Dra. Mireille Campos, Hematologista e Hemoterapêuta,  

    Doutora em Hematologia, médica do corpo clínico do INGOH



    O que são neutrófilos?


        As células brancas do sangue são conhecidas como leucócitos e são responsáveis pela defesa de nosso corpo, formando um exército, indo para os sítios de infecção onde lutam contra partículas estranhas, bactérias, por exemplo. Os neutrófilos formam um subgrupo de leucócitos que representam a primeira linha de defesa de nosso exército. O número dos neutrófilos normalmente aumenta quando há uma infecção em alguma parte do corpo. Quando estas células têm um número reduzido, chamamos este estado de neutropenia.



        Estas células, como todas as células do sangue, são originadas de células-tronco pluripotentes presentes na medula óssea, que vão amadurecendo e se diferenciando sob influência de fatores de crescimento específicos. 
    Os neutrófilos considerados maduros (bastonetes e segmentados) são soldados que conseguem exercer seu papel plenamente. Os demais neutrófilos (mielócitos, prómielócitos, metamielócitos), considerados imaturos, conseguem exercer sua função apenas parcialmente e são liberados na circulação apenas em situações especiais. Exemplos comuns de situações que liberam células imaturas na circulação são as infecções graves.


    O que define a neutropenia?


        Neutropenia existe quando a contagem de neutrófilos maduros (soma dos bastonetes e segmentados) é inferior a  1500/mm3. O paciente neutropênico está mais predisposto a adquirir infecção, seja por bactérias ou por fungos. Existem três classificações de gravidade da neutropenia, baseado na contagem absoluta de neutrófilos, e o risco de infecção é maior quanto menor for a contagem de neutrófilos:


    . Neutropenia leve (1000 < neutrófilos <1500) - mínimo risco de infecção.


    . Neutropenia moderada (500 < neutrófilos <1000) - moderado risco de infecção.


    . Neutropenia severa (neutrófilos <500) - alto risco de infecção.

     

    Causas de neutropenia


        Alguns grupos populacionais podem ter, normalmente, uma contagem mais baixa de neutrófilos, como negros e pacientes com neutropenia benigna crônica (não costumam apresentar infecção, apesar de níveis baixos de neutrófilos). Além disso, uma variedade de doenças pode causar neutropenia, que podem ser classificadas em:


    . neutropenia por defeito na fabricação (causas medulares) – a análise da medula óssea demonstra alteração na produção dos neutrófilos, seja porque a medula foi substituída por outro tipo de célula (exemplos: leucemias, linfomas, mieloma), seja porque a produção das células dos sangue está reduzida (aplasia de medula, agranulocitose) ou porque apresenta um defeito que impede a maturação e diferenciação adequada (mielodisplasia)


    . neutropenia por aumento na destruição (causas periféricas) - quando a análise da medula óssea se mostra normal, a neutropenia pode ser devida a destruição imunológica (anticorpos) periférica, sepse (infecção generalizada) ou hiperesplenismo (aumento da atividade de retirada de células do sangue pelo baço). Também pode ser associada a distúrbios clonais de linfócitos T. A Síndrome de Felty é uma neutropenia imune (mediada por anticorpo) associada a atrite reumatóide e aumento do tamanho do baço.


        Todas as causas de anemia aplástica e pancitopenia (queda de todos os elementos figurados do sangue) podem causar neutropenia. No entanto, neutropenia isolada ocorre freqüentemente associada a uma reação a medicamentos e é um efeito colateral importante da administração de quimioterapia e radioterapia. Os neutrófilos (e seus precursores chamados células-tronco) estão constantemente a ser produzidos e têm uma vida útil curta. Isso os torna muito sensíveis a estes tratamentos. Para a maioria dos agentes quimioterápicos, as contagens dos elementos do sangue atinge seu ponto mais baixo (chamado nadir) 8-10 dias (algumas pessoas dizem 7-14 dias) após o quimioterapia. Mas isso pode variar de acordo com o tipo de medicação utilizada, causando uma neutropenia mais prolongada, onde a recuperação pode variar de 8 a 89 dias. Neutropenia induzida por radiação (radioterapia) está associado a quantidade de exposição e se o local irradiado é uma área de produção da medula óssea (exemplo:  esterno, crânio, bacia). Pacientes que foram neutropênicos em um ciclo anterior de quimio ou radioterapia são de alto risco para apresentar neutropenia em todos os tratamentos subseqüentes. Cada vez que um paciente recebe um ciclo de quimioterapia ou uma rodada de radiação, o risco de neutropenia aumenta. O risco de infecção aumenta quando associada a idade avançada, desnutrição, vários tratamentos ou tratamentos prolongados, ou aplicação simultânea de outros medicamentos (como antibióticos ou esteróides). Fatores de crescimento mielóides (estimuladores de colônia), como G-CSF (filgrastim) e GM-CSF (sargramostim) podem ser úteis para encurtar o tratamento da neutropenia associada a quimioterapia.

     

    O acontece se estou com neutropenia e tenho febre?


        "Neutropenia febril" significa ter febre quando as contagens de neutrófilos estiverem muito baixas. É uma emergência médica e deve ser tratada imediatamente. Qualquer temperatura maior do que 37,8oC deve ser relatada ao médico sem demora. É importante lembrar a definição de febre: 2 episódios de 37,8oC com intervalo de 30 minutos ou 1 episódio de 38oC.  


        A febre, quase sempre, indica a presença de infecção, que, se não tratada imediatamente, pode ser fatal. Tomar remédios contra a febre (antitérmicos) só vai mascarar o quadro e atrasar o tratamento adequado. Mesmo não havendo febre, a presença de tosse, inchaço, dor ou vermelhidão em algum local, tais como região peri-anal ou seios da face, dor de garganta ou ao urinar, ou a presença de diarréia podem ser sinais de infecção.

     

    "Prevenção vale a pena "


        Algumas medidas ajudam a evitar que pacientes com neutropenia adquiram um episódio de infecção:


    . É importante que o paciente reforce as medidas de higiene básicas:


    . Lavagem das mãos freqüente e adequada (o paciente e aqueles que entram em contacto com eles). Esta é a mais importante medida preventiva!


    . Bons cuidados após micção em mulheres, que precisam se limpar da frente para trás.


    . Banho diário


    . Cuidados freqüentes com a boca, usando uma escova de dentes macia. Se apresentar sangramento, procure um dentista e avise seu médico.


    . Se o paciente tem mucosite (inflamação e descamação da mucosa da boca e do restante do trato gastrointestinal secundário à aplicação de quimioterapia e radioterapia), não use enxaguatórios bucais comerciais. Estes contêm álcool e secam sua boca ainda mais. Lave a boca com enxaguatórios bucais prescritos pelo médico ou dentista, ou água salgada ou água bicarbonatada.


    . Durante a relação sexual, use um lubrificante solúvel em água e não tenha relação a contagem de neutrófilos estiver abaixo de 500/mm3. Cada médico define as diretrizes quanto a este assunto, para cada doença e para cada situação, converse sobre este assunto com seu médico.


    . Evite áreas de construção, onde há liberação de fungos no ar (como aspergillus) que podem ser mortais para um paciente imunocomprometido .


    .
    Evite alimentos não cozidos ou alimentos que não podem ser lavados


    . Evite o contacto com pessoas doentes, principalmente com doenças infecto-contagiosas (como catapora, gripe, resfriados). Isso inclui o acompanhante: se estiver uma tosse ou coriza não cuide do paciente. Neste caso, a máscara não ajuda muito, apenas concentra seus germes em um ponto na máscara


    . Cuidado com crianças em creches ou escolas.


    . Evitar contato com pessoas vacinadas com vacinas vivas (por exemplo: febre amarela, catapora, rubéola) por 30 dias


    . Faça uma boa “toalete pulmonar" (tosse e respiração profunda)


    . Cuidado com os acessos venosos e cateteres urinários.  


    . Evitar  enemas, temperatura retal e qualquer  técnica invasiva.



        Algumas recomendações controversas, mas que valem a penas serem lembradas, incluem:


    . Evitar frutas frescas, legumes, flores e plantas vivas (qualquer coisa que cresce na sujeira tem bactérias nele).


    . Não limpe a casa dos bichos de estimação ou tanques de peixes


    . Por exemplo, pode-se trabalhar no jardim, se usar luvas limpas por dentro.


    . Será necessário manter restrições alimentares rígidas? Novas pesquisas são feitas constantemente e estamos presenciando mudanças sobre essas idéias tradicionais

     

    O que são as "precauções para neutropênicos"


        Este é apenas um lembrete para:


     . boa lavagem das mãos


    . manter à distância as pessoas que poderiam aumentar o risco do paciente adquirir uma infecção.


    . se o paciente tem que ir em algum lugar, podem usar uma máscara


    . evitar multidões


    .  não comer fora (basta imaginar todas aquelas pessoas que pairam sobre o buffet de saladas, espirros, dedos esfregando o nariz)


        Os estudos mais modernos demonstraram não haver necessidade de colocar o paciente em  "isolamento reverso " e cobrir seus visitantes com capotes, máscaras, luvas.

     

    O que é feito quando o paciente apresenta infecção quando está com neutropenia?

     
        Ao primeiro sinal de infecção, o médico deve ser informado para que possa obter culturas de sangue e de urina, radiografia de tórax, dentre outros exames. Além disso, se a neutropenia é importante, um antibiótico deverá ser iniciado imediatamente, sendo corrigido posteriormente, quando os resultados estiverem prontos, o que pode demorar de 2h a 5 dias.  Esta é uma situação onde o início de antibiótico é verdadeiramente uma ordem prioritária, pois se trata de uma emergência com real risco de vida.  Sim, estamos mais cuidadosos com o uso de antibiótico de largo espectro (devido a abuso de antibióticos e a onda de infecções resistentes aos antibióticos), mas esses pacientes são uma exceção a isso. Eles não têm o tempo de espera que normalmente temos para provar onde a infecção está.


        As diretrizes NCCN recomendam começar antibióticos se o paciente tem febre e neutropenia com contagem igual ou inferior a 500 ou se a contagem é de 1000, mas é provável que caia abaixo de 500 nas próximas 48 horas ou, obviamente, se existem quaisquer sinais de infecção. Outros pacientes de "Alto risco" conforme o NCCN incluem: pacientes que estão no hospital e se tornam febris, necessidade de hospitalização por qualquer causa, câncer não controlado ou piorando, pneumonia, transplante prévio, alteração renal ou hepática.

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